貴州省省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)《貴州省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》的通知
——來源：貴州省醫(yī)療保障局
各市（自治州）醫(yī)療保障局，省醫(yī)保事務(wù)中心、省醫(yī)?；疬\行服務(wù)中心：
《貴州省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》已經(jīng)局長辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
貴州省醫(yī)療保障局
2022年10月31日
（此件公開發(fā)布）
貴州省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法
第一章 總則
第一條 為推進醫(yī)療保障領(lǐng)域的信用體系建設(shè)，切實保障參保群眾合法權(quán)益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中共中央？國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的指導(dǎo)意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱信用主體）的醫(yī)療保障信用信息采集、信用評價、信用發(fā)布、異議處理、結(jié)果應(yīng)用和信用修復(fù)等管理活動。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)運用醫(yī)療保障信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，依據(jù)評價結(jié)果確定信用主體醫(yī)療保障信用等級，依據(jù)信用等級對信用主體實施信用分級分類監(jiān)管。
第四條 本辦法所稱的信用主體，是指具有完全民事行為能力的自然人、法人和非法人組織，在醫(yī)療保障基金使用中履行法定職責(zé)、法定義務(wù)或者約定義務(wù)的狀態(tài)，主要分為機構(gòu)類和個人類。
（一）機構(gòu)類信用主體
1.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)；
2.醫(yī)療保障定點零售藥店；
3.參與藥械集中采購的醫(yī)藥企業(yè)。
（二）人員類信用主體
1.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）相關(guān)工作人員，主要包括提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；
2.參保人員。
第五條 省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保障信用管理工作，統(tǒng)籌制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定，開發(fā)和維護醫(yī)療保障信用評價管理系統(tǒng)，指導(dǎo)和監(jiān)督全省醫(yī)療保障信用管理工作。
市（州）醫(yī)療保障行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用管理工作，組織醫(yī)療保障信用管理相關(guān)信息的采集、錄入、審核，依法依規(guī)開展信用評價并做好評價結(jié)果的運用和公開以及信用修復(fù)等工作。定點醫(yī)藥機構(gòu)屬多統(tǒng)籌區(qū)的，實行聯(lián)合評價。
縣級醫(yī)療保障行政部門按照市（州）醫(yī)療保障行政部門的要求，具體做好本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用管理工作。
醫(yī)療保障行政部門可授權(quán)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機構(gòu)開展信用主體的信用評價工作。
第六條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立以信用為基礎(chǔ)的新型醫(yī)療保障監(jiān)管機制，加強監(jiān)管對象誠信教育，推行信用承諾制，建立監(jiān)管對象信用管理檔案，實施信用分級分類監(jiān)管，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒措施。
第七條 鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)療保障監(jiān)管和社會監(jiān)督。
第二章 信用檔案和信息歸集
第八條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照信用主體分類建立醫(yī)療保障信用檔案，機構(gòu)類信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼作為標(biāo)識，人員類信用檔案以身份證號碼作為標(biāo)識。
第九條 信用主體信用檔案包括信用主體的基本信息、守信信息、失信信息、信用評價結(jié)果、歷史信用信息等。信用檔案應(yīng)真實反映信用主體的信用狀況。信用檔案信息保持動態(tài)更新。
第十條 基本信息是指可用于識別信用主體的身份、能力、經(jīng)歷等特征的信息。機構(gòu)類信用主體的基本信息包括單位性質(zhì)、名稱、法定代表人、統(tǒng)一社會信用代碼及其他有關(guān)信息。人員類信用主體的基本信息包括姓名、身份證號碼、執(zhí)業(yè)注冊及其他有關(guān)信息。
第十一條 守信信息指對信用主體信用狀況構(gòu)成正面影響的信用信息，包括以下內(nèi)容：
（一）縣級以上人民政府及其行政部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定信用主體與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息；
（二）遵守法律、法規(guī)和政策，履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定信息；
（三）自覺信守承諾信息；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)計入信用檔案的其他守信信息。
第十二條 失信信息指對信用主體信用狀況構(gòu)成負(fù)面影響的信用信息，包括以下內(nèi)容：
（一）違反醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及服務(wù)協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障行政部門行政處罰、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理等相關(guān)信息；
（二）違反價格、招標(biāo)和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購銷合同，在醫(yī)藥購銷中存在給予回扣或其他不正當(dāng)利益等情形，擾亂藥品或醫(yī)用耗材集中采購秩序等相關(guān)信息；
（三）未在法定期限內(nèi)申請行政復(fù)議或訴訟，或者復(fù)議訴訟后維持原決定，拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的信息；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他失信行為信息。
第十三條 醫(yī)療保障信用信息是指信用主體在履行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、服務(wù)協(xié)議及其他社會活動中產(chǎn)生的涉及信用主體信用狀況的信息，包括信用主體的守信信息和失信信息，采集方式如下：
（一）信用主體按有關(guān)規(guī)定要求提供；
（二）從醫(yī)療保障智能審核、日常監(jiān)管、專項行動、協(xié)議管理等獲?。?/span>
（三）從全國信用信息共享平臺（貴州）等共享；
（四）其他符合法律法規(guī)規(guī)定的采集途徑。
第十四條 信用主體應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)向醫(yī)療保障部門提供相關(guān)信用信息，并對提供信息的真實性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。
第十五條 省級醫(yī)療保障行政部門依托醫(yī)療保障信用評價管理系統(tǒng)，以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化為原則，圍繞信用管理的全流程，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設(shè)立信用主體的信用檔案、管理模塊，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲、應(yīng)用。
第三章 信用承諾
第十六條 信用承諾是指信用主體以規(guī)范形式對社會做出自律管理、誠信服務(wù)的承諾。
第十七條 鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)在簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議時按照規(guī)定格式作出書面信用承諾。承諾內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)療保障基金等要求、自愿接受社會監(jiān)督、違背承諾自愿接受其他社會信用聯(lián)動管理等。
第十八條 信用承諾納入信用檔案。信用主體對信用承諾內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第四章 信用評價
第十九條 醫(yī)療保障行政部門對信用主體實行動態(tài)評價管理，具體評價指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)按照《貴州省醫(yī)療保障信用評價標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
以一個自然年度為一個信用周期，定點醫(yī)藥機構(gòu)采用百分制進行醫(yī)療保障信用評價，周期內(nèi)實行積分管理，滿分為100分。參與藥械集中采購的醫(yī)藥企業(yè)、定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)工作人員、參保人員發(fā)生失信行為后，直接進行評級。
第二十條 信用主體信用等級根據(jù)其評價分值確定，信用等級分為A級、B級、C級、D級、E級，分別為信用優(yōu)秀（A級≥90分）、信用良好（85分≤B級<90分）、信用一般（80分≤C級<85分）、信用較差（70分≤D級<80分）、信用差（E級<70分）。
第二十一條 信用主體信用評價分類
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)評價。按三級、二級、一級（村衛(wèi)生室納入所轄衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一評價）、未定級醫(yī)療機構(gòu)進行分類評價。
（二）定點零售藥店評價。定點零售藥店均按單體藥店進行評價。
（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)工作人員評價。按提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護士<師>、藥師等進行分類評價。
第二十二條 在一個信用周期內(nèi)，有下列情形之一的，不參與當(dāng)年度信用評價：
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)
1.醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理不滿一個自然年度的；
2.暫?；虻蹁N執(zhí)業(yè)許可證的；
3.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評價的情形。
（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)工作人員
1.醫(yī)療保障服務(wù)期限不滿一個自然年度的；
2.暫?；虻蹁N職業(yè)資格證的；
3.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評價的情形。
第二十三條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將信用評價結(jié)果納入信用評價信息系統(tǒng)管理，記入信用主體的信用檔案，并依法向社會公布，接受社會監(jiān)督。
第五章 信用信息披露與權(quán)益保障
第二十四條 信用主體的醫(yī)療保障信用評價結(jié)果由市（州）級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一向發(fā)布，主要通過公開公示、政務(wù)共享、授權(quán)查詢等方式披露，披露范圍和披露期限應(yīng)嚴(yán)格按照國家和省信用信息管理相關(guān)要求執(zhí)行。
第二十五條 以下信息不得向社會披露：
（一）涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私；
（二）來源于其他行政機關(guān)、司法機關(guān)和仲裁機構(gòu)，且還未對社會披露的信息；
（三）其他法律、行政法規(guī)禁止披露的內(nèi)容。
第二十六條 各級醫(yī)療保障部門按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議規(guī)定使用信用信息，提升醫(yī)療保障基金信用管理的效率，不得濫用信用信息或泄露非披露的信用信息。
第二十七條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)通過官方網(wǎng)站、服務(wù)窗口、移動終端和自助終端等渠道為信用主體提供信用評價結(jié)果實時查詢服務(wù)。
第二十八條 各級醫(yī)療保障部門對各信用主體的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的采集、評價、應(yīng)用、監(jiān)控、披露和修復(fù)全過程的安全，保障信用主體的合法權(quán)益。
第二十九條 省級醫(yī)療保障部門將信用評價等信息按照國家及省有關(guān)規(guī)定與全國信用信息共享平臺（貴州）共享，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。
第六章 評價結(jié)果應(yīng)用
第三十條 根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用評價結(jié)果進行分級管理：
（一）信用等級為A級的，給予以下激勵措施：
1.享受容缺受理等優(yōu)惠措施；
2.在符合預(yù)付條件的基礎(chǔ)上優(yōu)先通過醫(yī)療保障結(jié)算費用預(yù)付金申請；
3.在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，免除當(dāng)年省級飛行檢查，但有初步證據(jù)證明涉嫌違法的除外；
4.在省級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站等公開平臺進行宣傳；
5.法律、法規(guī)、國家有關(guān)管理部門和省規(guī)定的其他激勵措施。
（二）信用等級為B級的，給予以下激勵措施：
在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，降低日常監(jiān)督檢查頻次，減少監(jiān)督抽檢頻次。
（三）信用等級為C級的，采取以下措施：
1.保持日常監(jiān)督檢查頻次；
2.保持正常監(jiān)督抽檢頻次；
3.限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況。
（四）信用等級為D級的，采取以下措施：
1.作為日常監(jiān)督檢查或者抽查的重點；
2.在正常頻次基礎(chǔ)上適當(dāng)增加監(jiān)督檢查次數(shù)；
3.進行責(zé)任約談或者突擊檢查；
4.限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況；
5暫停撥付或收回醫(yī)療保障預(yù)付金；
6.法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
（五）信用等級為E級的，采取以下措施：
1.督促其停止失信行為并立即整改；
2.在正常頻次基礎(chǔ)上加大力度，增加監(jiān)督檢查次數(shù)；
3.進行責(zé)任約談或者突擊檢查；
4.不予考慮醫(yī)療保障預(yù)付金事項；
5.將相關(guān)失信信息推送至全國信用信息共享平臺（貴州），對其開展信用聯(lián)動管理；
6.連續(xù)兩年被評為E級的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，取消定點資格；
7.法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第三十一條 根據(jù)參與藥械集中采購的醫(yī)藥企業(yè)的信用評價結(jié)果進行分級管理：
（一）信用等級為C級的，給予提醒告誡，在醫(yī)藥企業(yè)或相關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)品的平臺信息中標(biāo)注信用評級結(jié)果，并在醫(yī)療機構(gòu)下單采購該企業(yè)生產(chǎn)、配送的藥品或醫(yī)用耗材時，自動提示采購對象的失信風(fēng)險信息。
（二）信用等級為D級的，除提醒告誡、提示風(fēng)險外，限制或中止該企業(yè)涉案藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、投標(biāo)或配送資格，限制或中止期限根據(jù)醫(yī)藥企業(yè)信用修復(fù)行為和結(jié)果及時調(diào)整。
（三）信用等級為E級的，除提醒告誡、提示風(fēng)險外，限制或中止該企業(yè)全部藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、投標(biāo)或配送資格，限制或中止期限根據(jù)醫(yī)藥企業(yè)信用修復(fù)行為和結(jié)果及時調(diào)整。將相關(guān)失信信息推送至全國信用信息共享平臺（貴州），對其開展信用聯(lián)動管理。
第三十二條 根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)工作人員的信用評價結(jié)果進行分級管理：
（一）信用等級為C級的，進行信用關(guān)注。
（二）信用等級為D級的，約談并暫停其涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。
（三）信用等級為E級的，停止其涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，屬于醫(yī)保專家?guī)斐蓡T的，同時取消其專家?guī)斐蓡T資格。將相關(guān)失信信息推送至全國信用信息共享平臺（貴州），對其開展信用聯(lián)動管理。
第三十三條 根據(jù)參保人員的信用評價結(jié)果進行分級管理：
（一）信用等級為D級的，各級醫(yī)療保障部門應(yīng)在各自職權(quán)范圍內(nèi)對其醫(yī)療保障基金使用情況進行嚴(yán)格審核。
（二）信用等級為E級的，將相關(guān)失信信息推送至全國信用信息共享平臺（貴州），對其開展信用聯(lián)動管理。
第七章 信用評價異議處理
第三十四條 醫(yī)療保障行政部門將擬確定的信用評價結(jié)果通過網(wǎng)站、書面、短信等形式告知信用主體，信用主體對信用評價結(jié)果有異議的，可以在收到評價結(jié)果告知之日起10個工作日內(nèi)向醫(yī)療保障行政部門提出異議申述，說明理由并提供相關(guān)證明材料。
第三十五條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到異議材料之日起15個工作日內(nèi)對受理的異議申訴進行調(diào)查核實，作出是否更正的決定，并及時將反饋復(fù)核意見書面告知異議提出人。信用評價結(jié)果經(jīng)核實確實有誤的，應(yīng)當(dāng)進行更正。核實無誤的，維持原評價結(jié)果。
第八章 信用修復(fù)
第三十六條 信用修復(fù)是指信用主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準(zhǔn)停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十七條 信用主體對失信行為已進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除，可向作出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障行政部門提出修復(fù)申請。失信的信用主體應(yīng)提供完整、真實、合法的信用修復(fù)申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。
第三十八條 失信的信用主體有下列情形之一的，不予信用修復(fù)：
（一）被認(rèn)定為失信行為之日起未滿6個月的；
（二）失信信用主體信用修復(fù)期限內(nèi)，再次發(fā)生嚴(yán)重失信行為的；
（三）依法依規(guī)暫不適宜實施信用修復(fù)的其他失信行為。
第三十九條 失信的信用主體申請信用修復(fù)時應(yīng)向作出信用評價的醫(yī)療保障行政部門提交以下材料：
（一）信用修復(fù)申請表；
（二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。
作出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在受理信用主體信用修復(fù)申請后10個工作日內(nèi)作出處理意見，情況復(fù)雜的可以延長20個工作日。對于符合信用修復(fù)條件的按程序修復(fù)，在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5個工作日，公示期滿無異議的，予以信用修復(fù)，并書面告知申請人。不符合信用修復(fù)條件的不予修復(fù)，并書面告知申請人。
第九章 附則
第四十條 本辦法由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋，自2023年1月1日起施行。
第四十一條 法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
