浙江溫州：以“數(shù)字+信用”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全領(lǐng)域精準(zhǔn)監(jiān)管

——來源：新華網(wǎng)

　　在浙江省溫州市，醫(yī)保監(jiān)管人員需監(jiān)管百億級(jí)醫(yī)保基金、1300余家兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、4萬余名醫(yī)藥從業(yè)人員、近800萬參保對(duì)象。溫州市醫(yī)療保障局瞄準(zhǔn)醫(yī)保基金監(jiān)管難題，以數(shù)字力量筑起醫(yī)?；鸨O(jiān)管智慧防線，打造了“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用。9月1日，溫州“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用場景入圍浙江省信用數(shù)字化改革應(yīng)用場景觀摩會(huì)。

　　依托“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用，溫州市醫(yī)保局聚焦醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保護(hù)士等醫(yī)療保障領(lǐng)域的9大主體和制度體系、指標(biāo)體系、采集體系等5大體系，并以1個(gè)醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺(tái)串聯(lián)相關(guān)醫(yī)保信用數(shù)據(jù)，開始了探索前行之路。

　　為實(shí)現(xiàn)全領(lǐng)域醫(yī)保主體管理，醫(yī)保監(jiān)管人員首先通過數(shù)字平臺(tái)完成醫(yī)保主體的信用信息歸集。集中的信用數(shù)據(jù)可以直觀地看出9類主體的信用情況，他們將據(jù)此對(duì)9類主體進(jìn)行評(píng)價(jià)、定級(jí)。

　　為實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，醫(yī)保監(jiān)管人員初步構(gòu)建了行業(yè)內(nèi)分級(jí)分類監(jiān)管機(jī)制。對(duì)信用良好的主體給予正向激勵(lì)指標(biāo)，信用中等以下的主體將實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管，并給予相應(yīng)懲戒。

　　以溫州某醫(yī)院骨科醫(yī)生王某為例，他的信用等級(jí)從優(yōu)秀降為良好后，他將失去十佳醫(yī)師參評(píng)資格，其日常費(fèi)用單據(jù)的審核比例也從10%提高到50%。

　　為全方位強(qiáng)化工作保障，“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用歸集的信用數(shù)據(jù)還將橫跨多個(gè)場景與部門。據(jù)悉，歸集的信用數(shù)據(jù)現(xiàn)已納入衛(wèi)健醫(yī)師職稱晉升考評(píng)體系、公安協(xié)同精準(zhǔn)打擊欺詐騙保等體系。

　　隨著“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用的推進(jìn)，成效逐漸顯現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自應(yīng)用上線以來，溫州市醫(yī)保局共追回違法違規(guī)費(fèi)用1.12億元，占2019年建局以來追回總費(fèi)用的58.33%；全市門診次均費(fèi)用增速較上年同期下降9%。

　　溫州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，接下來，該局將圍繞“監(jiān)管更有力、協(xié)同更有序、自律更有效”的目標(biāo)，持續(xù)迭代優(yōu)化，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程的綜合監(jiān)管、智能監(jiān)管、精準(zhǔn)監(jiān)管。